برنامه توانبخشی مبتنی بر جامعه؛ تجربهای جهانی از آسیا تا آفریقا
مقدمه
در چند دهه اخیر، رویکرد توانبخشی مبتنی بر جامعه (CBR) به عنوان یک استراتژی کلیدی و انسانمحور برای پاسخگویی به نیازهای متنوع افراد دارای معلولیت در سراسر جهان مطرح شده است. این رویکرد که ریشه در بیانیه آلماتا در سال 1978 دارد، تلاش میکند تا با بهرهگیری از ظرفیتهای محلی و مشارکت فعال افراد دارای معلولیت، خانوادهها و جامعه، خدمات توانبخشی را از انحصار مراکز تخصصی و بیمارستانی خارج کرده و به بطن جامعه منتقل کند. توانبخشی مبتنی بر جامعه راهبردی برای توسعه جامعه در راستای ارائه خدمات توانبخشی، کاهش فقر، برابرسازی فرصتها و فراگیرسازی اجتماعی همه افراد دارای معلولیت است که از طریق تلاشهای مشترک افراد دارای معلولیت، خانوادههای آنان، سازمانها و جوامع و سایر بخشهای دولتی و غیردولتی در زمینه سلامت، آموزش، معاش، امور اجتماعی و توانمندسازی انجام میشود. در این مقاله، پس از مرور تاریخچه و مبانی این برنامه، به بررسی تطبیقی نحوه اجرا و تأثیر آن در قارههای مختلف آسیا، اروپا، آمریکا و آفریقا خواهیم پرداخت و چالشها و دستاوردهای هر منطقه را تحلیل خواهیم کرد.
۱. تاریخچه و مبانی برنامه توانبخشی مبتنی بر جامعه
۱.۱. پیدایش و تکامل مفهوم CBR: ایده اصلی توانبخشی مبتنی بر جامعه برای نخستین بار توسط سازمان جهانی بهداشت (WHO) در اواخر دهه ۱۹۷۰ میلادی و پس از برگزاری کنفرانس بینالمللی مراقبتهای اولیه بهداشتی در آلماتا (شهر کنونی آلماتی در قزاقستان) مطرح گردید. این کنفرانس که در سال 1978 برگزار شد، بر ضرورت دسترسی همگانی به خدمات بهداشتی اولیه و مشارکت جوامع محلی در تأمین سلامت خود تأکید داشت. متعاقب آن، سازمان جهانی بهداشت در سال ۱۹۸۱ که همزمان با سال جهانی معلولان بود، برنامه CBR را به عنوان یک استراتژی عملی برای گسترش خدمات توانبخشی در کشورهای کمدرآمد و با درآمد متوسط معرفی کرد. هدف اولیه این برنامه، استفاده بهینه از منابع محلی و جلب مشارکت خانوادهها و جوامع برای ارائه خدمات توانبخشی به افراد دارای معلولیت بود.
۱.۲. تعریف، اهداف و اصول راهنما: توانبخشی برنامه ایی از پیش تعیین شده و مشخص نیست، بلکه یک برنامه منعطف است که بستگی به جامعه، مقتضیات فرهنگی و اقتصادی، نیازهای روزمره افراد دارای معلولیت، سرویسهای موجود، پرسنل، درجه توسعهیافتگی، سوابق و سیاستهای هر کشوری دارد. بر اساس تعریف موسسات وابسته به سازمان ملل از جمله WHO و یونسکو، توانبخشی مبتنی بر جامعه عبارت از راهبرد توسعه اجتماعی برای بازتوانی، برابرسازی فرصتها و یکپارچهسازی اجتماعی برای کلیه افراد معلول است.برنامه CBR دارای اهداف کلان زیر است:· قادرسازی افراد دارای معلولیت برای باقی ماندن در محیط زندگی خود و دریافت خدمات مورد نیاز در همان محیط.· ارائه خدمات مناسب با کمترین اختلال در زندگی معمولی و روزمره افراد.· کاهش استرسها و فشارهای ناشی از اختلالات جسمی و روحی و جلوگیری از زندگی در مراکز و موسسات بزرگ.·تدارک خدمات با هزینه مناسبتر برای افراد نیازمند.اصول راهنمای CBR شامل ایجاد نگرش مثبت نسبت به افراد دارای معلولیت، پیشبینی خدمات عملکردی توانبخشی، ایجاد فرصتهای آموزشی و تربیتی، ایجاد فرصتهای کسب درآمد (توانمندسازی اقتصادی) و پیشگیری از علل معلولیت است.
۱.۳. تأثیرات کلی برنامه در دنیا: مطالعات متعدد بینالمللی نشان دادهاند که اجرای برنامههای CBR تأثیر مثبت و معناداری بر کیفیت زندگی افراد دارای معلولیت داشته است. به عنوان مثال، یک مطالعه طولی در افغانستان نشان داد که پس از سه سال شرکت در برنامه CBR، افراد دارای معلولیت کاهش قابل توجهی در چالشهای عاطفی و اجتماعی، کاهش نرخ بیکاری و بهبود قابل ملاحظهای در تواناییهای حرکتی، مهارتهای زندگی روزمره و ارتباطات اجتماعی خود تجربه کردهاند. این یافتهها حاکی از آن است که برنامه CBR حتی در مناطقی که با چالشهای امنیتی و اقتصادی روبرو هستند نیز میتواند مؤثر واقع شود.
۲. توانبخشی مبتنی بر جامعه در ایران یک پیشگام جهانی:
ایران یکی از پیشگامان اجرای برنامه CBR در جهان محسوب میشود. در زمستان سال ۱۳۷۰ (۱۹۹۱ میلادی)، با سفر دو هفتهای دکتر هری هاران، مشاور سازمان جهانی بهداشت، و گفتگو و تبادل نظر وی با مسئولان توانبخشی کشور، زمینههای شکلگیری CBR در ایران فراهم شد. در تابستان سال ۱۳۷۱ (۱۹۹۲ میلادی)، طرح آزمایشی توانبخشی مبتنی بر جامعه در استان سمنان آغاز گردید. اولین مرحله این طرح، ترجمه مجموعههای آموزشی به زبان فارسی و انطباق تصاویر آن با فرهنگ کشور بود و متعاقب آن، دورههای آموزشی برای متخصصان و کارکنان محلی (بهورزان) برگزار شد. عملیات اجرایی در دو منطقه بیارجمند و میامی شهرستان شاهرود آغاز گردید.بر اساس آخرین گزارشهای سازمان بهزیستی کشور، در حال حاضر ۶۱۰ هزار و ۱۰۸ فرد دارای معلولیت تحت پوشش برنامه توانبخشی مبتنی بر جامعه قرار دارند. برنامه CBR در ایران با رویکرد محلهمحوری و با استفاده از ظرفیتهای محلی مانند گروههای همیار سلامت روان، گروههای مانا (پیشگیری از آسیبهای اجتماعی در نوجوانان و جوانان) و گروههای خاتم (آموزش خانواده و زنان) اجرا میشود که حاکی از تکامل این برنامه از یک رویکرد صرفاً توانبخشی به یک استراتژی جامع توسعه اجتماعی است.
۳. تجربه برنامه CBR در کشورهای آسیایی
۳.۱. شبهقاره هند و جنوب آسیا: کشورهایی مانند هند، پاکستان، بنگلادش و سریلانکا از جمله اولین کشورهای آسیایی بودند که برنامههای CBR را در مقیاس وسیع اجرا کردند. در هند، برنامه CBR با تأکید بر رویکردی جامع و استفاده از فناوریهای کمکی و وسایل کمکحرکتی با هزینه کم (low-cost assistive technologies) پیادهسازی شده است. ویژگی بارز برنامههای CBR در هند و دیگر کشورهای جنوب آسیا، ادغام خدمات توانبخشی با برنامههای توسعه روستایی و توانمندسازی اقتصادی است. طبق یک مطالعه تطبیقی که در سال ۲۰۲۵ منتشر شد، برنامههای CBR در کشورهای آسیایی با درآمد متوسط و پایین، بیشتر بر رویکرد جامع و استفاده از فناوریهای کمکی تأکید دارند و نتایج قابل توجهی در بهبود عملکرد فیزیکی، کیفیت زندگی و مشارکت اجتماعی افراد دارای معلولیت به دست آوردهاند.
۳.۲. شرق آسیا: ژاپن و چینژاپن به عنوان یک کشور توسعهیافته آسیایی، رویکرد متفاوتی را در پیش گرفته است. در ژاپن، برنامههای CBR بیشتر بر ادغام خدمات توانبخشی در سیستم بیمه سلامت همگانی (Long-Term Care Insurance) و ارائه خدمات در منزل و جامعه تأکید دارد. مؤسسه ملی تحقیقات معلولیت ژاپن (National Institute of Disability Research) مطالعات متعددی در زمینه اثربخشی برنامههای CBR بر افزایش عزت نفس و خودکارآمدی افراد دارای معلولیت انجام داده است. در چین نیز برنامه CBR عمدتاً در مناطق روستایی و با مشارکت شبکه گسترده پزشکان روستایی (barefoot doctors) اجرا میشود و تأکید اصلی آن بر پیشگیری از معلولیتهای ناشی از بیماریهای عفونی و کمبودهای تغذیهای است.
۳.۳. آسیای مرکزی و غربی: تجربه افغانستان : یکی از مستندترین تحقیقات در زمینه اثربخشی برنامههای CBR در افغانستان انجام شده است. در این مطالعه طولی ۱۸۶۱ نفر از افراد دارای معلولیت از ۱۶۹ روستا در افغانستان شرکت داشتند. نتایج نشان داد که برنامه CBR توانسته است چالشهای اجتماعی (با ضریب تأثیر 0.45-)، چالشهای حرکتی (0.36-)، مهارتهای زندگی روزمره (0.26-)، ارتباطات اجتماعی (0.38-) و بیکاری (0.21-) را به طور قابل ملاحظهای کاهش دهد. این یافتهها اهمیت برنامه CBR را به عنوان ابزاری مؤثر برای بهبود وضعیت افراد دارای معلولیت حتی در شرایط جنگ و بیثباتی سیاسی نشان میدهد.
۴. برنامه توانبخشی مبتنی بر جامعه در اروپا
۴.۱. گذار از مؤسسهمحوری به جامعه محوری : اروپا به دلیل برخورداری از سیستمهای رفاهی پیشرفته و مراکز تخصصی توانبخشی متعدد، رویکرد CBR را متفاوت از کشورهای در حال توسعه به کار گرفته است. محور اصلی برنامههای CBR در اروپا بر “deinstitutionalization” یا همان خارجسازی افراد دارای معلولیت از مراکز و نهادهای بزرگ و بازگشت آنها به زندگی در جامعه (Community-Based Care) استوار است. یک مطالعه تطبیقی که در سال ۲۰۲۵ در هفت منطقه اروپایی انجام شد، نشان داد که این مناطق در حال گذار از مراقبتهای نهادی به مراقبتهای مبتنی بر جامعه هستند و برنامههای CBR به عنوان چارچوب اصلی این گذار عمل میکنند.سازمان KMOP که ۴۵ سال تجربه در ارائه خدمات اجتماعی و ۱۸ سال تجربه تخصصی در جایگزینی بیمارستانهای روانپزشکی با خدمات سلامت روان مبتنی بر جامعه دارد، از جمله نهادهای پیشرو در این زمینه در اروپا محسوب میشود. این سازمان در چارچوب پروژه FABCOM (که توسط برنامه Interreg Europe تأمین مالی میشود)، با هشت منطقه اروپایی برای انتقال دانش، توسعه برنامههای عملیاتی منطقهای و اجرای رویکردهای نوآورانه برای ترویج مراقبتهای مبتنی بر جامعه همکاری میکند.
۴.۲. پروژههای نوآورانه در اروپای جنوبی و غربی :
پروژه REVITAL که در جنوب غربی اروپا (اسپانیا، فرانسه و پرتغال) در حال اجراست، نمونه موفقی از تلفیق فناوریهای پیشرفته با رویکرد CBR است. این پروژه از فناوریهایی مانند اگزوسکلتونهای رباتیک، سیستمهای واقعیت مجازی، پلتفرمهای توانبخشی از راه دور (telerehabilitation) و تحلیل بیومکانیک برای بهبود کیفیت زندگی سالمندان و افراد دارای معلولیت در مناطق روستایی کمجمعیت استفاده میکند. هدف این پروژه، علاوه بر بهبود دسترسی به خدمات تخصصی توانبخشی، ایجاد اشتغال ماهرانه در بخش سلامت و فناوری و مبارزه با پدیده خالی شدن مناطق روستایی از سکنه است.
۵.توانبخشی مبتنی بر جامعه در آمریکای شمالی
۵.۱. ایالات متحده آمریکا: مراقبت در منزل و جامعه در ایالات متحده، توانبخشی مبتنی بر جامعه عمدتاً از طریق برنامههای “Home and Community-Based Services” (HCBS) ارائه میشود که توسط مراکر خدمات مدیکید (Medicaid) تأمین مالی میگردد. برخلاف تعریف سنتی CBR که بیشتر متوجه کشورهای در حال توسعه بود، در آمریکا برنامههای مبتنی بر جامعه بر بازتوانی عصبی در محیط واقعی (خانه، مدرسه، محل کار و جامعه) تأکید دارند. برای مثال، برنامه “Rehab Without Walls” که تنها برنامه تأیید شده CARF برای نوروتوانبخشی در منزل و جامعه در ایالت یوتا است، خدمات تخصصی از جمله فیزیوتراپی عصبی، کاردرمانی، آسیبشناسی گفتار و توانبخشی رانندگی را در محیط زندگی طبیعی بیماران ارائه میدهد. این رویکرد با هدف افزایش انگیزه بیماران، کاهش خطر بستری مجدد و بهبود نتایج پایدار طراحی شده است.
۵.۲. آمریکای لاتین: الگوی محلی و مشارکت مبتنی بر توانمندیدر آمریکای لاتین، رویکرد CBR بیشتر بر مشارکت مستقیم خود افراد دارای معلولیت در اداره برنامهها و ارائه خدمات تأکید دارد. نمونه برجسته این رویکرد، پروژه PROJIMO در مکزیک است که از سال ۱۹۸۲ توسط روستاییان دارای معلولیت که خود قبلاً گیرنده خدمات بودهاند، اداره میشود. اعضای تیم PROJIMO به طور متوسط تنها سه سال تحصیلات ابتدایی دارند اما مهارتهای حرفهای متعددی از جمله ساخت بریس، اندام مصنوعی، ویلچر و وسایل کمکدرمانی را فرا گرفتهاند. در این الگو، تمایز واضحی بین ارائهدهنده و گیرنده خدمت وجود ندارد و افرادی که برای دریافت توانبخشی مراجعه میکنند، دعوت میشوند تا هر طور که میتوانند به دیگران کمک کنند. این الگو که بر اساس “de-professionalization” یا کاهش تمرکز بر تخصصهای دانشگاهی حرفهای استوار است، نشان میدهد که میتوان با اتکا به یادگیری تجربی و همسالان، خدمات توانبخشی با کیفیت و هزینه کم ارائه کرد.یک مطالعه مروری در سال ۲۰۲۵ نشان داد که در کشورهای آمریکای لاتین با درآمد پایین و متوسط، برنامههای CBR بیشتر بر فعالیتهای فیزیکی و مداخلات سازگار با فرهنگ محلی تأکید دارند. این برنامهها علیرغم چالشهایی مانند کمبود منابع، کمبود پرسنل آموزشدیده و موانع فرهنگی، توانستهاند به بهبود عملکرد فیزیکی، کیفیت زندگی و مشارکت اجتماعی افراد دارای معلولیت کمک کنند.
۶. توانبخشی مبتنی بر جامعه در آفریقا
۶.۱. چالش زیرساختی و راهبرد CBR به عنوان راهحل اصلی
قاره آفریقا با چالشهای منحصر به فردی در ارائه خدمات توانبخشی روبرو است. کمبود شدید زیرساختهای بیمارستانی، تعداد ناکافی متخصصان توانبخشی و پراکندگی جغرافیایی جمعیت (به ویژه در مناطق روستایی)، ارائه خدمات توانبخشی مبتنی بر مرکز (facility-based rehabilitation) را با دشواریهای فراوانی روبرو کرده است. به همین دلیل، صاحب نظران بر این باورند که CBR به ویژه توانبخشی در منزل (home-based) میتواند cornerstone یا سنگ بنای موفقیتآمیز برای توسعه خدمات توانبخشی پایدار در بسیاری از کشورهای جنوب صحرای آفریقا باشد.یک مطالعه مروری در سال ۲۰۲۴ نشان داد که کارکنان بهداشتی جامعه (Community Health Workers – CHWs) نقش اساسی در ارائه خدمات توانبخشی فیزیکی در آفریقای جنوب صحرا ایفا میکنند. این کارکنان که به صورت داوطلبانه یا با حقوق اندک فعالیت میکنند، خدمات را از طریق مدلهای مختلف (در منزل، مبتنی بر جامعه، تلفیقی از جامعه و مرکز) ارائه میدهند و وظایفی از جمله ارزیابی اولیه، مدیریت مورد، آموزش سلامت، حمایت اجتماعی و پیوند با سیستم بهداشتی را بر عهده دارند. این یافتهها حاکی از آن است که در غیاب متخصصان توانبخشی، کارکنان بهداشتی جامعه میتوانند با آموزش مناسب، نقش مؤثری در گسترش خدمات ایفا کنند.
۶.۲. مطالعه موردی زیمبابوه:
زیمبابوه یکی از کشورهای پیشرو در آفریقا در زمینه اجرای برنامههای CBR است. دانشجویان رشته توانبخشی از دانشگاه زیمبابوه هر سال در یک برنامه کارآموزی ۷ هفتهای در مناطق روستایی شرکت میکنند و وضعیت برنامههای CBR را ارزیابی مینمایند. نتایج این ارزیابیها نشان میدهد که تمامی مناطق مورد بررسی دارای برنامههای CBR فعال بودهاند که با مشارکت سازمانهای تأمینکننده بودجه، متخصصان سلامت و توانبخشی، و کارکنان بهداشتی روستایی اجرا میشوند. اصلاحات مسکن (مانند ساخت سرویس بهداشتی و حمام مناسب برای افراد دارای معلولیت با استفاده از منابع محلی)، توزیع وسایل کمکتوانبخشی و تأمین بودجه برای آموزشهای حرفهای از جمله دستاوردهای این برنامه بوده است. آموزشهای حرفهای عمدتاً در زمینه تعاونیهای کشاورزی، خیاطی و کارگاههای صنایع دستی ارائه میشود.
۶.۳. چالشهای اصلی در آفریقا. با وجود موفقیتهای نسبی، برنامههای CBR در آفریقا با چالشهای متعددی روبرو هستند. کمبود بودجه پایدار، وابستگی به کمکهای خارجی، کمبود پرسنل آموزشدیده، موانع فرهنگی (مانند نگرشهای منفی نسبت به معلولیت) و ضعف در نظامهای ارجاع و نظارت، از جمله موانع اصلی هستند. با این حال، استفاده از فناوریهای دیجیتال و توانبخشی از راه دور (telerehabilitation) به عنوان فرصتی بزرگ برای آفریقا مطرح است که میتواند دسترسی به تخصصهای بینالمللی را فراهم کرده و خدمات را به مناطق دوردست گسترش دهد.
۷. جمعبندی و چشمانداز آینده
برنامه توانبخشی مبتنی بر جامعه (CBR) در طول چهار دهه گذشته از یک ایده اولیه برای ارائه خدمات توانبخشی به افراد دارای معلولیت در کشورهای کمدرآمد، به یک استراتژی جامع و چندبعدی برای توسعه اجتماعی و ارتقای حقوق افراد دارای معلولیت در سراسر جهان تبدیل شده است. این برنامه با انعطافپذیری ذاتی خود، توانسته است خود را با شرایط فرهنگی، اقتصادی و سیاسی مناطق مختلف جهان تطبیق دهد.· آسیا با تأکید بر رویکرد جامع و فناوریهای کمکی موفق بوده است.· اروپا با تمرکز بر گذار از مؤسسهمحوری به جامعهمحوری و تلفیق فناوریهای پیشرفته، الگوی متفاوتی ارائه میدهد.· آمریکا با تأکید بر توانبخشی در محیط واقعی (خانه و جامعه) و ارائه خدمات تخصصی در منزل، رویکردی منحصر به فرد دارد. پروژه PROJIMO در مکزیک نیز الگوی موفق اداره برنامه توسط خود افراد دارای معلولیت را به نمایش گذاشته است.· آفریقا با وجود چالشهای زیرساختی شدید، CBR را به عنوان سنگ بنای اصلی سیستم توانبخشی خود انتخاب کرده و با تکیه بر کارکنان بهداشتی جامعه و مشارکت محلی، گامهای مهمی در جهت بهبود دسترسی به خدمات برداشته است.چشمانداز آینده CBR، بیش از هر چیز به عواملی مانند تأمین بودجه پایدار، آموزش نیروی انسانی، اراده سیاسی دولتها و جلب مشارکت فعال خود افراد دارای معلولیت در تمام مراحل طراحی، اجرا و ارزیابی برنامهها بستگی دارد. همچنین، استفاده از فناوریهای نوین دیجیتال (مانند توانبخشی از راه دور و کاربردهای هوش مصنوعی) میتواند تحول بزرگی در گسترش دسترسی به خدمات توانبخشی در مناطق محروم و دورافتاده ایجاد کند. با توجه به تعهدات بینالمللی مانند کنوانسیون سازمان ملل متحد برای حقوق افراد دارای معلولیت (UN-CRPD)، انتظار میرود که نقش CBR به عنوان یک استراتژی کلیدی برای تحقق “هیچ فردی بدون دسترسی به خدمات توانبخشی” در دهههای آینده بیش از پیش پررنگ شود.
منابع:
- WHO. (2010). Community-Based Rehabilitation: CBR Guidelines. Geneva.
(منبع اصلی تعاریف و چارچوب برنامه) - Trani, J.-F., et al. (2022). Access to Services from Persons with Disabilities in Afghanistan… Int. J. Environ. Res. Public Health, 19(10), 6341.
(مطالعه طولی اثربخشی CBR در افغانستان) - Werner, D. (1998). Nothing About Us Without Us. Health Wrights.
(مستند برنامه PROJIMO در مکزیک – الگوی مشارکت معلولان) - KMOP. (2025). How Europe’s regions are struggling to shift to community‑based care (FABCOM Report).
(گذار از نهادگرایی به مراقبت مبتنی بر جامعه در اروپا) - Elbers, W., et al. (2025). Unlocking Synergies: The Holistic Impact of CBR/CBID in Sierra Leone, Cameroon, and Zambia. Liliane Fonds.
(تجربیات آفریقا) - Ranga, A. & Ranga, A. (2025). Empowering Lives through Rehabilitation… Indian J. Phys. Med. Rehabil, 35(3), 161-167.
(مرور CBR در هند و جنوب آسیا) - Tehran Times. (2025). Iran marking national week of persons with disabilities. (آمار بهزیستی ایران – ۶۱۰ هزار نفر تحت پوشش)
